Этапы большого финансового путиЛюбая система финансирования здравоохранения выполняет ряд определеннных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России.С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. (см. рис. 1). Рисунок 1. Структура источников финансирования системы здравоохранения, в % Источник: расчет автора по данным Росстата В последние годы затраты государства на здравоохранение росли, но еще более уверенными темпами увеличивались расходы на эти цели самого населения. В 2009 г. государственные расходы на здравоохранение составили 3,2% ВВП, частные — 2,2% . Личные деньги россияне потратили в основном на медикаменты. Совокупные расходы на эти цели составили 1,3% ВВП; на оплату медуслуг было потрачено 0,6%. Объем неформальных платежей оценивается примерно в 0,3% — это половина объема фактически платных медуслуг (см. рис. 2). Впрочем, некоторые из экспертов полагают, что эти расходы меньше. Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2009 г., % ВВП Источник: расчет автора по данным Росстата и РМЭЗ Оплата под столомДоля пациентов, прибегавших к платному амбулаторному лечению в период с 1994 по 2009 гг. возросла в 3,3 раза. Стационарное лечение сопровождается возрастающими неформальными платежами. По расчетам сотрудника НИУ ВШЭ на основе данных РМЭЗ 1994–2009 гг., в 2001 г. вознаграждение в конверте преподносили медперсоналу 18% опрошенных, в 2009 г. их уже 38,5%. Таким образом, частные платежи за медуслуги в стационарах еще более сместились «в тень». В то же время в амбулаторном лечении наметился переход к формализации оплаты: в 2001 г. 52,1% опрошенный пациентов говорили, что оплачивали услуги врачей в поликлиниках и диагностических центрах неформально, в 2009 г. доля таких больных сократилась до 28,6% (см. рис. 3).Рисунок 3. Доля пациентов, оплачивающих необходимую медпомощь неофициально в общем числе платившихИсточник: расчеты Е.В. Селезневой по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг. Интересно, что и при амбулаторном, и при стационарном лечении в последние годы на первое место выходит «оплата-благодарность». Преобладает она в стационарах — 59% респондентов, среди плативших неформально, использовали именно такую форму оплаты в 2009 г. по сравнению с 44% в 2002 г. А в амбулаторном секторе она возросла в два раза по сравнению с 22%-ным уровнем семилетней давности. Закон «Об обязательном медицинском страховании» В общей структуре источников госфинансирования растет доля федерального бюджета, например, в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», а доля бюджетов субъектов в финансировании здравоохранения, соответственно, снижается. Добровольное медстрахование остается маргинальной системой финансирования. Доля граждан, имеющих полис ДМС, достигла максимума в 2007 г. и составила 6,2% (по расчетам Е.В. Селезневой на основе данных РМЭЗ, 2000-2009). А вот доля государственных средств, объединяемых в системе ОМС, медленно растет на протяжении 17 лет, то есть с 1993 г. В 2009 г. она составила примерно 36% общего объема госфинансирования здравоохранения. В ближайшие годы движение в этом направлении резко ускорится, и в 2013 г. на долю обязательного медстрахования придется порядка 69% от общего объема госфинансирования здравоохранения. Это предусмотрено новым, принятым 19 ноября 2010 г. и вступающим в силу с 1 января 2011 г. законом «Об обязательном медицинском страховании». Закон предусматривает полную централизацию обязательных страховых взносов и обещает гражданам возможность выбора страховой компании и получение медпомощи по всей стране. Отчисления на ОМС повысятся с 3,1% до 5,1% с начала 2011 г. Закон об ОМС также позволит выравнить финансовое обеспечение региональных программ страхования на уровне единого подушевого норматива затрат. Ведь разница между регионами в финансировании здравоохранения достигла в последние годы значительного размера, несмотря на программы выравнивания бюджетной обеспеченности регионов. Индекс Джини, характеризующий уровень различий в подушевом финансировании здравоохранения из региональных бюджетов, вырос с 0,195 в 1996 г. до 0,252 в 2009 году (см. рис. 4). Рисунок 4. Рост территориального неравенства в бюджетном финансировании здравоохранения.Соотношение размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г. в расчете на одного жителя*, Москва = 100% * с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услугиИсточник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России Наконец, новый закон об ОМС позволяет унифицировать методы оплаты медицинской помощи, позволяет привести к единому знаменателю региональные модели оплаты стационарной помощи, сделать их более рациональными. Новые рискиОднако стремление выравнить финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучре
В течение последних 20 лет в России происходил переход от бюджетного финансирования здравоохранения к страховому, от децентрализованной структуры — к подчиненной федеральному центру. Cистема оказания медицинских услуг эволюционировала от полностью бесплатной к комбинированной, с расширенным спектром легальных платных услуг, отмечает заведующий лабораторией экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Сергей Шишкин
Новая финансовая модель здравоохранения: правила конструирования
Экспертный портал Высшей школы экономики
Сергей Шишкин.Новая финансовая модель здравоохранения: правила конструирования
